yardımcı hakemler: hüseyin taş, sebahattin çobanoğlu
gözlemci: şerafettin çadırcı
tki tavşanlı linyitspor: erhan sarıgöl, hüseyin yeğen, rıza nahit atay, ahmet demiralp (dk. 46 burhan zorba), doğan vurgun, ali buçan, mehmet okan, melih çakın, mustafa sevinç, cevdet yıldırım, ali aköz (dk. 25 cevdet gül)
yedekler: cengiz bıyıklı, ahmet erdinç, turgay kaplakarslan
teknik direktör: ?
uşakspor: levent çekal, osman karadedeli, recep gündeç, ergun kutsal, turgay özcan, dilek tuna, h.cengiz leventgelen, mustafa doğru, tamer soyöz (dk. 46 gürsel duman), aydın yalabık, mustafa kara (dk. 46 arif adıgüzel)
yedekler: gökhan dilaver, ibrahim temiz
teknik direktör: ?
goller: (1-0) dk. 44 mustafa sevinç (ayakla) (2-0) dk. 50 mehmet okan (ayakla) (3-0) dk. 63 melih çakın (ayakla) (4-0) dk. 65 mustafa sevinç (ayakla)
sarı kartlar: dk. 47 cevdet yıldırım, dk. 52 ali buçan (tki tavşanlı linyitspor) dk. 35 aydın yalabık, dk. 53 turgay özcan, dk. 70 recep gündeç (uşakspor)
) 
